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Prevenção de riscos

Deslocamento e Posicionamento Incorreto dos Dispositivos de Acesso Venoso Central

Os principais riscos do posicionamento incorreto dos dispositivos de acesso venoso central incluem infecções, sangramento, perfuração do vaso ou órgão e dificuldade em remover o dispositivo. O posicionamento incorreto também pode causar infecções sanguíneas relacionadas ao cateter e trombose, o que pode resultar em complicações graves, como sepse e embolia pulmonar. O reconhecimento e a correção imediatos do posicionamento incorreto são cruciais para reduzir esses riscos e melhorar os resultados dos pacientes.

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Dispositivos de acesso venoso central

Os dispositivos de acesso venoso central (CVADs) são utilizados para infusão de fluidos, medicamentos e monitoramento a curto ou longo prazo, ou quando não é possível ou é difícil estabelecer um acesso venoso periférico. Os CVADs podem ser inseridos na veia subclávia ou jugular como cateteres venosos centrais inseridos centralmente (CICCs ou convencionalmente chamados de CVCs), dispositivos de acesso venoso totalmente implantados (TIVAD convencionalmente chamados de portas de acesso AP), ou podem ser inseridos em uma das veias periféricas das extremidades superiores, chamados cateteres centrais inseridos periféricamente (PICCs).1

Deslocamento e Posicionamento Incorreto do CVAD 

O deslocamento ou posicionamento incorreto de cateteres venosos centrais inseridos central e periféricamente descreve a localização inadequada da ponta do cateter.2,3

Qual é a localização “ideal” da ponta do cateter e como colocá-la corretamente? 

“A ponta do cateter deve estar em uma veia central (veia cava superior, VCS, ou veia cava inferior, VCI), próxima à junção cavoatrial.”1

  • Idealmente fora do saco pericárdico
  • Paralelo ao eixo longo da veia
  • A ponta não encosta na veia ou na parede cardíaca em um ângulo agudo nem termina em3,4 
  • A posição ideal do cateter é a área entre o terço inferior da veia cava superior e o terço superior do átrio direito.5

Posicionamento correto da ponta do cateter6

Conclusão:

„ [...] A posição correta do cateter deve ser garantida durante a colocação."

esquema da posição da ponta do cateter Caers J, Fontaine C, Vinh-Hung V et al (2005) A posição da ponta do cateter como fator de risco para trombose associada ao uso de portas de infusão subcutâneas. Apoio ao Tratamento do Câncer 13:325-331​

Relação entre a posição da ponta do cateter e a taxa de complicações

 

Localização da posição da ponta do cateter  

Número de pacientes

Trombose venosa

Problemas funcionais

Veia braquiocefálica3245,2%6,5%
SVC craniano 1/34219%16,7%
VCS mid 1/31424,2%1,4%
VCS caudal 1/3661,5%0%
RA ou Veia Cava inferior185,5%5,6%

 

Por que é importante alcançar uma localização “ideal” da ponta do cateter para CVC, TIVAD e PICC?

  • A infusão de vasopressores, medicamentos irritantes ou nutrição parenteral requer diluição máxima,  evitar a mistura de múltiplos medicamentos, tais como quimioterapia e terapia antibiótica, e coleta de sangue  
  • Os circuitos extracorpóreos, p.ex., a diálise, exigem um fluxo sanguíneo muito elevado que passa pelos cateteres e a separação do fluxo de entrada e saída dos cateteres para evitar a recirculação do sangue
  • A medição da ScvO2 requer que a ponta do cateter esteja no átrio direito ou o mais próximo possível dele

O Deslocamento/Posicionamento Incorreto é uma das complicações mais comuns relacionadas aos  CVADs7-10

O Deslocamento/Posicionamento Incorreto pode ocorrer em diferentes aplicações de CVAD

deslocamento gráfico - uma das complicações mais comuns

As posições da ponta do cateter são apresentadas em percentagem do número total de canulações em cada local de perfuração. 

1. Átrio direito

2. Terço caudal da veia cava superior (VCS)

3. Dois terços cranianos da VCS ou veias braquiocefálicas

4. Parte intratorácica da veia subclávia direita

5. Parte intratorácica da veia subclávia esquerda

6. Veia jugular interna direita

7. Veia jugular interna esquerda

8. Outro gráfico adaptado de Pikwer A, et al. Anaesth Intensive Care. 2008; 36:30–712

Veia jugular direita

Canulação pela veia interna direita n=1023 (63,2%)

Veia jugular esquerda

Canulação pela veia jugular interna esquerda n= 104 (6,4%)

Veia subclávia direita

Canulação pela veia subclávia direita n=287 (17,7%)

Veia subclávia esquerda

Canulação pela veia subclávia esquerda n= 37 (2,3%)

Necessidades clínicas:
​

  • Os cateteres de Porta de Acesso podem permanecer no local por vários anos!​
  • Portanto, o posicionamento correto e preciso do cateter é importante
  • O posicionamento incorreto pode levar a uma taxa mais elevada de complicações a longo prazo (p.ex., trombose)*
     

*Trombose da veia cava superior relacionada ao posicionamento incorreto do cateter na quimioterapia contra o câncer administrada por meio de portas implantadas.

.Puel V, Caudry M, Le Métayer P, Baste JC, Midy D, Marsault C, Demeaux H, Maire JP.Cancer. 1993 Oct 1;72(7):2248-52.

  • 379 pacientes entre dezembro de 1985 e dezembro de 1990
  • 4 grupos
GrupoTaxa de trombose
Ponta do cateter na porta esquerda superior da VCS8/28 (28,6%)
Ponta do cateter na porta direita superior da VCS1/33 (3%)
Ponta do cateter na porta esquerda inferior da VCS0/250
Ponta do cateter na porta direita inferior da VCS1/68 (1,5%)

Conclusão:​

„ […] pacientes com porta e pontas de cateter do lado esquerdo localizadas na parte superior da veia cava apresentam alto risco de complicações trombóticas graves."

Support Care Cancer, 2005 May; 13(5):325-31, Epub 2004 Nov 5.

 

A posição da ponta do cateter como fator de risco para trombose associada ao uso de portas de infusão subcutâneas.

Caers J1, Fontaine C, Vinh-Hung V, De Mey J, Ponnet G, Oost C, Lamote J, De Greve J, Van Camp B, Lacor P

 

  • 2005
  • 437 pacientes
  • 370 pacientes com tumores sólidos e 58 pacientes com doença hematológica

 

Localização da ponta do cateterNúmero de pacientesTrombose venosaProblemas funcionais
Veia braquiocefálica3145,2%6,5%
VCS cranial 1/34219%16,7%
VCS mid 1/31424,2%1,4%
VCS caudal 1/3661,5%0%
RA ou veia cava inferior185,5%5,6%

Resultados:

  • Complicações em 91 pacientes  (20,83 %) foram detectados​
  • Complicações mais comuns após a implantação​
  • Trombose 8,5 %​
  • Disfunção do cateter 4,8 %​
  • Infecção 4,4 %

Possíveis causas do deslocamento do cateter

Fatores relacionados ao paciente

  • Anatomia complexa ou anormal (p.ex., veia ázigos dilatada, PVC elevada, VCS bloqueada, VCI, veia cava superior esquerda persistente)

Fatores relacionados ao médico/hospital

  • Falta de conhecimento, formação e experiência da equipe
  • Sob pressão de tempo, ambiente estressante
  • Síndrome de Compressão 
  • Deslocamento do cateter (não fixado corretamente) 

Fatores do produto

  • Nenhuma técnica de navegação disponível (ultrassom, ECG)
  • Tamanho ou comprimento inadequado do cateter
Três círculos que se cruzam, cada um contendo as palavras “paciente”, “produto” e “médico”

Tipo e Posição do Deslocamento do Cateter 12

 

Deslocamento intravascular

Deslocamento Extravascular

Artéria carótidaEspaço extradural
Veia ázigosPericárdio
Vena cava superior esquerda persistenteEspaço pleural
Veia torácica interna (mamária)Mediastino
Veia vertebralDuto torácico

Deslocamento intravascular

Deslocamento Extravascular

Consequências relacionadas à aplicação do CVC

  • Disfunção do cateter
  • Atraso na terapia crítica (p.ex., vasopressores, quimioterapia)

Consequências relacionadas com a aplicação das Portas de Acesso  

  • Síndrome de Compressão
  • Pneumotórax 
  • Hemotórax 
  • Embolia aérea 
  • Perfuração arterial acidental 

Complicações relacionadas à aplicação do PICC 

  • Perfuração arterial acidental 
  • Hematoma 
  • Dificuldades em encontrar a veia 

Complicações relacionadas com a localização incorreta12

  • Artéria carótida: Hipotensão, choque hemorrágico
  • Veia ázigos: Edema pulmonar por difusão pleural, dispneia, dor torácica, dor nas costas
  • Pericárdio: Fibrilação ventricular fatal
  • Extravasamento do medicamento para o tecido circundante -> necrose tecidual, disfunção orgânica

Nível estimado de custos (tempo, material e pessoal) relacionados com procedimentos de diagnóstico, atrasos na terapia e gerenciamento necessário de CVADs posicionados incorretamente.

Consequências clínicas

Exame Clínico e Tratamento 

 Nível de prolongamento da estadia e custo adicional

Complicações relacionadas à aplicação do CVAD 

1. Disfunção do cateter

2. Atraso no tratamento

Imagem médica para detectar cateter posicionado incorretamente, radiografia torácica ou, alternativamente, TC ou RM

+ ∼ +++
 

Remoção do cateter, de acordo com a gravidade (ao lado do leito, por meio de radiologia intervencionista ou cirurgia) 

Inserção de novo cateter. 

+ ∼ ++++
 

 Remoção do cateter por meio de radiologia intervencionista 

+++

Complicações relacionadas com a localização incorreta  

Artéria carótida: hipotensão, choque hemorrágico 

Veia ázigos; edema pulmonar por difusão pleural, dispneia, dor torácica, dor nas costas 

  Pericárdio: fibrilação ventricular fatal 

Tratamento cirúrgico ou não cirúrgico individual, de acordo com o órgão ou tecido afetado 

++ ∼ ++++

Extravasamento do medicamento para o tecido circundante  

 Tratamento não cirúrgico ou cirúrgico para extravasamento 

++ ∼ +++++++

 

Selecionando o recipiente adequado  

  • A incidência de posicionamento incorreto é maior no sistema venoso torácico esquerdo do que no lado direito  
  • O lado direito da circulação deve ser considerado a primeira opção para a inserção do CVC, a menos que esses locais de inserção sejam contraindicados
  • Use o ultrassom para selecionar o vaso adequado para a inserção
     

Selecione/corte o comprimento correto do cateter de acordo com o local de inserção e a condição do paciente 

Use corretamente as diferentes técnicas para implantar TIVADs e PICCs (Seldinger, OTW, incisão cirúrgica).16  

Uso de agulhas com válvula para acessar a veia para cateteres venosos centrais:
Poupe tempo/sem necessidade de desconexão.

Prenda os CVADs de forma adequada.  
 

Selecione um dispositivo adequado para orientar a inserção e confirmar a posição da ponta 

  • Orientação por ultrassom 
  • ECG intra-atrial  
  • Radiografia do tórax17 
  • Outros métodos/técnicas de apoio: eletromagnética, manometria (agulha e cateter, análise da forma de onda da pressão, análise de gasometria sanguínea.8-12

Utilização da agulha com válvula para acesso venoso: poupe tempo/sem necessidade de desconexão

Verificação da Posição do Cateter com Imagens Médicas

Raio X

  • A radiografia simples do tórax é mais comumente usada para confirmar a posição do cateter dentro do tórax e para detectar pneumotórax, hemotórax ou derrames após a colocação do CVC.
  • Devido à projeção 2D, a proximidade anatômica das principais artérias, veias e pleura no pescoço e no tórax causa dificuldades e não é possível afirmar com segurança se a seção distal do cateter está em uma artéria, veia, pleura ou mediastino no tórax.

ECG intra-atrial (intravascular)

  • A técnica de ECG intra-atrial (intravascular) pode ser usada para confirmar a posição da ponta do CVAD durante ou após a colocação do CVAD. 9,10,18
  • O método de posicionamento da ponta do ECG intracavitário (intravascular ou intra-atrial) com Certodyn e Alphacard é preciso, seguro e viável em todos os pacientes adultos e pediátricos.9,18

Método de ECG: Precisão e Viabilidade em comparação com a Radiografia9,18

 

Adultos

Crianças

Precisão94,5%95,8%
Viabilidade98,5%99,3%

 

Ultrassom

  • O ultrassom pode ser usado para avaliar as veias jugular, femoral, axilar e do braço para auxiliar na inserção de um CVC, mas tem valor limitado na confirmação da posição da ponta na VCS.
  • O ultrassom transesofágico (ETE) pode ser usado, se disponível, para obter imagens diretas da VCS, mas tem limitações práticas devido à disponibilidade e treinamento do operador.
  • O ecocardiograma transtorácico (ETT) pode identificar cateteres no AD, particularmente com a injeção de contraste com bolhas, mas não é utilizado na prática rotineira.8-11

Dispositivos de Cateteres Venosos Centrais (CVC)

Celsite® ECG

Ports de acesso venoso para posicionamento preciso do cateter guiado pelo ECG

Cateteres Venosos Centrais (CVC)

Certofix® Mono Econoline

Cateter mono lúmen para cateterização de veia cava por técnica de Seldinger.

Certofix® Duo Paed

Cateter duplo lúmen para cateterização da veia cava em crianças com agulha de punção por técnica de Seldinger, com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Certofix® Mono

Cateter mono lúmen para cateterização da veia cava por técnica de Seldinger com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Certofix® Mono Paed 3F

Cateter mono lúmen para cateterização de veia cava em pediatria e neonatologia por técnica de Seldinger com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Certofix® Duo

Cateter duplo lúmen para cateterização de veia cava por técnica de Seldinger com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Certofix® Duo HF

Cateter duplo lúmen de alto fluxo (HF) para cateterização de veia cava por técnica de Seldinger com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Certofix® Trio

Cateter triplo lúmen para cateterização da veia cava por técnica Seldinger com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Certofix® Trio HF

Cateter triplo lúmen de alto fluxo (HF) para cateterização da veia cava por técnica Seldinger com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Seringa Alphacard®

Seringa para posicionamento da ponta de cateteres centrais por ECG

Certofix® Protect Duo

Cateter duplo-lúmen antimicrobiano revestido por polihexanida biguanida (PHMB) para cateterização da veia cava por técnica Seldinger com posicionamento e verificação da ponta por ECG intra-cavitário

Referências

  1. Ho C, Spry C. Central Venous Access Devices (CVADs) and Peripherally Inserted Central Catheters (PICCs) for Adult and Pediatric Patients: A Review of Clinical Effectiveness and Safety 2017. 
  2. M. Pittiruti, A. La Greca, G. Scoppettuolo. The Electrocardiographic Method for Positioning the Tip of Central Venous Catheters. undefined 2011. 
  3. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Videos in clinical medicine. Central venous catheterization. N Engl J Med 2007; 356: e21. https://doi.org/10.1056/NEJMvcm055053. 
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