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Erro de medicação
Um erro de medicação é qualquer evento evitável que possa causar ou levar ao uso inadequado de medicamentos ou danos ao paciente enquanto o medicamento estiver sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Esses eventos podem estar relacionados à prática profissional, produtos, procedimentos e sistemas de saúde, incluindo prescrição, comunicação de pedidos, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos, manipulação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso."1
Uma em cada 20 administrações de medicamentos no período perioperatório inclui um erro de medicação e/ou evento adverso relacionado a medicamentos.2
Os erros na medicação parenteral são um grave problema de segurança nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e são reconhecidos como uma questão de saúde de alta prioridade além das fronteiras nacionais, em diferentes contextos de UTI e sistemas de saúde.3,4,5 Os erros têm se mostrado associados a morbidade e mortalidade adicionais em uma população já gravemente enferma.6,7
A maioria dos erros de medicação não ocorre em situações de emergência, mas durante a realização de tarefas clínicas de rotina.5 A origem desses erros pode estar em qualquer etapa do processo, desde a prescrição inicial de uma infusão até a sua administração.8 Este é um processo complexo.9,12 e pode levar a uma ampla gama de diferentes erros.10,11,12,13,14,15
Dose incorreta | Paciente errado | Medicamento errado | Via errada | Hora errada | Taxa de fluxo incorreta | Dose omitida | Efeitos colaterais | Infections | |
| Transcrição incorreta | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Rotulagem incorreta | x | x | x | x | x | x | x | ||
| Cálculo incorreto | x | x | x | x | |||||
| Tecnologias de preparação complexas | x | ||||||||
| Administração incompleta do recipiente | x | ||||||||
| Adsorção (recipientes/aparelhos de TV) | x | ||||||||
| Taxa de fluxo incorreta | x | x | |||||||
| Mistura insuficiente dos ingredientes | x | ||||||||
| Incompatibilidades | x | ||||||||
| Uso de diluentes inadequados | x | x | |||||||
| Contaminação de soluções | x | x | x | ||||||
| Armazenamento incorreto | x | x | |||||||
| Data de validade incorreta/omitida/vencida | x | x |
Uma das razões pelas quais os eventos adversos são tão comuns é que os médicos são humanos e, portanto, propensos a erros. O estudo seminal de Wilson et al. descobriu que o erro humano era um fator significativo. A maioria (81%) dos eventos adversos em seu estudo estava associada a um ou mais fatores humanos, como falta de conhecimento, cuidado ou atenção.16 Dos eventos considerados altamente evitáveis, menos de 1% não estavam associados a erro humano.13
Existem causas principais que aumentam a incidência de erros de medicação3:
A interrupção das enfermeiras durante o processo de preparação de medicamentos aumenta o risco de erros de medicação.17
Desde o início dos anos 70, têm sido publicados cada vez mais estudos sobre a quantidade de erros na medicação parenteral.5 A Agência Nacional de Segurança do Paciente do Reino Unido compilou dados que mostram os tipos de erros de medicação que realmente ocorrem. Mais de 14.000 relatos de incidentes com medicamentos injetáveis foram avaliados durante meses.18Verificou-se que em mais de 4.107 casos (28,9% do total) o erro de medicação mais frequente foi a dose, concentração ou frequência incorreta do medicamento prescrito.
Erros e irregularidades na preparação de medicamentos intravenosos podem ter uma ampla gama de consequências, que variam de inofensivas a graves e fatais. A gravidade depende do medicamento utilizado e dos fatores específicos de cada caso individual.
Custos em GBP
= 0M
por ano
Ocupação de
= 0
dias de internação por ano
Óbitos
= 0
por ano 19
Os custos financeiros dos eventos adversos, em termos de tratamento adicional e dias extras em hospitais, são consideráveis. Estudos sugerem que os custos do tratamento foram mais elevados entre os pacientes com erros de medicação do que entre aqueles sem erros. Os custos do tratamento atribuíveis a erros de medicação variam entre US$ 8.439 e US$ 8.898 por caso.20
Uma pesquisa realizada na Austrália mostrou que os custos totais dos eventos adversos representam 15,7% do total das despesas com custos hospitalares diretos.21
Outros danos significativos associados a eventos adversos são os danos humanos: os danos sofridos pelo paciente. Os pacientes que apresentam um evento adverso têm 4 a 7 vezes mais probabilidades de morrer do que aqueles que não apresentam.22
Vincent et al. descobriram que 19% dos eventos adversos resultam em incapacidade física moderada, 6% em incapacidade permanente e 8% em morte.22
Os custos por erro de medicação podem chegar a 111.727 euros.23
Para evitar erros na medicação e garantir efetivamente o tratamento seguro dos pacientes, é importante combinar medidas relacionadas ao produto e à organização.
Quanto mais verificações de segurança sucessivas forem adicionadas, mais seguro se torna todo o sistema. Algumas estratégias preventivas concretas a serem implementadas na rotina clínica são descritas na figura abaixo.
9 Direitos de Prevenção Eficaz | ||
| Paciente certo | Horário certo | Ação correta |
| Medicamento certo | Dose certa | Forma correta |
| Via correta | Documentação correta | Resposta correta |
Aproximadamente 14% dos erros relacionados a medicamentos envolvem a via de administração, sendo o conector Luer um dos principais fatores causais. Pesquisas mostram que pacientes com múltiplos sistemas de acesso correm maior risco de conexão incorreta. Com o NRFit®, você só junta o que deve estar junto. Para maior segurança na anestesia regional.
Os pacientes jovens certamente pertencem a um dos grupos de pacientes mais desafiadores. Saiba mais sobre como lidar com o alto risco de erros causados por sua anatomia especial, faixas mínimas de tolerância e menor adesão do paciente.
Cuidados a pacientes pediátricos e neonataisScientific Evidence
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