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Erro de dosagem em pediatria
Evitar erros de medicação é, obviamente, importante em toda a área da medicina. Em recém-nascidos, bebês e crianças, no entanto, é absolutamente crucial, pois sua reserva fisiológica é muito menor do que em adultos: Uma dose inadequada que pode passar despercebida ou resultar em mais efeitos colaterais em um adulto pode rapidamente se tornar fatal em nossos pacientes mais jovens – e isso inclui a subdosagem, o erro de dosagem frequentemente negligenciado.
Um fator que desempenha um papel importante na subdosagem é o que a literatura denomina “volume morto” ou “volume residual”. Esses termos têm o mesmo significado, ou seja, o volume (variável) de um medicamento prescrito que permanece no sistema de infusão após o término da infusão. Sem tomar medidas para garantir que esse volume também seja infundido, o paciente não receberá a dose completa da medicação prescrita, com consequências potencialmente adversas, como ineficácia ou resistência. As evidências demonstram que a melhor maneira de evitar que isso aconteça é escolher linhas de extensão com um diâmetro pequeno e o menor tamanho de seringa possível, além de usar conjuntos de infusão que possam ser lavados no final da infusão.
Seja por sobredosagem ou subdosagem, uma coisa permanece a mesma: Na pediatria, simplesmente não há margem para erros.
O erro de dosagem é o tipo mais frequente de erro de medicação em crianças.1, 2
Um erro de medicação pode ocorrer durante a prescrição, dispensação ou administração de um medicamento. Por definição, é considerado um erro, independentemente de levar ou não a consequências adversas.3 4
A pediatria é considerada uma área particularmente propensa a erros de medicação: Crianças bebês e bebês recém-nascidos têm formas e tamanhos variados e, portanto, recebem doses individuais com base em fatores como idade, peso e área de superfície, o que requer repetidas manipulações e diluições. Especialmente em recém-nascidos, mudanças significativas de peso ao longo do tempo exigem recálculos frequentes.5. Além disso, os profissionais de saúde podem não estar familiarizados com o tratamento dessa faixa etária, e nem sempre há formas farmacêuticas adequadas disponíveis.6
Uma das causas mais frequentes de subdosagem é a administração incompleta do conteúdo do recipiente:
Em infusões de 50 mL, até 32,2% do composto ativo permanece na linha IV.8, 9
50 mL de antibióticos IV podem estar subdosados em até 50%.10
Na pediatria e neonatologia, a maioria dos erros ocorre durante a dispensação e administração; erros de dosagem, ou seja, a sobredosagem ou a subdosagem são os tipos de erro mais frequentemente relatados.1, 2
Conforme mencionado na introdução, a subdosagem pode ser causada pelo volume morto.11 O volume pode variar significativamente dependendo do tipo de sistema de infusão utilizado, do comprimento e diâmetros da tubagem de infusão e da aplicação de distribuidores (p.ex., conectores em Y). Isso pode causar atrasos significativos na administração do medicamento, especialmente em pequenas dosagens e ao usar infusões lentas e concentradas.11 Os especialistas alertaram que a importância dos volumes mortos nos frascos e conjuntos de infusão ainda não é amplamente reconhecida.12
A quantidade de medicamento perdida depende de vários fatores, incluindo:
Além disso, há a questão da administração do medicamento: Linhas de infusão pequenas e de fluxo lento, como as utilizadas em cuidados neonatais, podem atrasar consideravelmente a chegada do composto ativo ao paciente.13Em um estudo experimental, levou um minuto e meio para que o medicamento chegasse ao bebê simulado apenas por meio de um cateter; com a extensão do tubo, levou sete minutos.11
As consequências da subdosagem para a saúde dependem não só da quantidade do composto ativo perdido pelo paciente, mas também da própria substância: Em medicamentos com um amplo índice terapêutico, mesmo a perda de cerca de 10% da substância ativa pode não ter consequências. Mas, em medicamentos com uma janela terapêutica estreita, a subdosagem pode muito bem levar a consequências adversas graves. incluindo tratamento insuficiente, falha terapêutica, progressão da doença e desenvolvimento de resistência a antibióticos e agentes citostáticos.12
Nota: índice terapêutico = diferença entre a dose mínima (quantidade mínima eficaz da substância ativa) e a dose máxima (quantidade máxima da substância ativa aplicável sem causar riscos à saúde).
Os volumes mortos nos sistemas IV também podem ter consequências graves se a infusão seguinte tiver uma taxa de fluxo mais elevada, pois isso resultaria na administração do resíduo como um bolus. Se a infusão seguinte contiver um medicamento incompatível com a infusão anterior, pode ocorrer precipitação.14
Estudos que analisam especificamente as consequências financeiras da subdosagem ainda são, até onde sabemos, inexistentes. No entanto, é lógico que as sequelas clínicas acima mencionadas — tratamento insuficiente ou falha do tratamento, desenvolvimento de resistências — também aumentarão os custos, afetando negativamente a necessidade do paciente de terapia adicional ou mais prolongada e prolongando o tempo de internação hospitalar, substância ativa aplicável sem causar risco à saúde).
Conjuntos de infusão para minimizar o volume morto
Use um conjunto de administração secundário mais curto
Use microconta-gotas para garantir a aplicação precisa de volumes minúsculos
Inclua um procedimento de lavagem adequado com conjuntos de lavagem
Esteja ciente de que volumes de infusão mais elevados devem, em princípio, ser utilizados apenas em pacientes sem restrições quanto ao volume de líquido. Eles são impraticáveis, por exemplo, em pacientes gravemente doentes ou pediátricos devido ao risco de sobrecarga de volume.14
Pediatrics & Neonatology
1. Miller RM et al, Qual Saf Health Care 2007;16:116-126.
2. Cowley E et al, Curr Ther Res Clin Ex 2001, doi: 10.1016/W0011-393(01)80069-2.
3. James JT, J Patient Saf 2013;9:122-128.
4. Valentin A et al, Intensive Care Med 2006;32:1591-1598.
5. Conroy S et al, Drug Saf 2007;30:1111-1125.
6. Neuspiel DR et al, Health Serv Insights 2013;6:47-59.
7. Zakharov S et al, Ups J Med Sci 2012;117:309-317.
8. Plagge H et al, Pharma Publishing and Media Europe 2010;16:31-37.
9. Federal Institute of Drugs and Medicinal Devices 2015; The Forgotten Residue: Dead Volumes of Short-term Infusions, Pub. No. 2.
11. Gregerson BG et al, Proc Bayl Univ Med Cent 2018;31(2):168-170.
12. Lilienthal N, The Forgotten Residue, Federal Institute of Drugs and Medicinal Devices (BfArM).
13. Lala AC et al, Journal of Paediatrics and Child Health 2015;51:478-481.
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15. Conn R et al, the Pharmaceutical Journal 2018, https://pharmaceutical-journal.com/article/ld/prescribing-errors-in-children-why-they-happen-and-how-to-prevent-them.
16. Physician Insurers Association of America. Medication Errors Symposium White Papers. Washington, DC: Physician Insurers Association of America; 2000.
17. Kohn L et al, (2000) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. National Academies Press, ISBN: 9780309068376.
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19. Pinilla J et al, The European Journal of Health Economics 7(1):66-71.
20. WHO (2013): Hospital Care for Children. Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses. 2nd edition, Geneva.
